Geçenlerde Romatolji uzmanı, değerli hocam Prof.Dr. Fatoş Önen İlkses TV’de “Sağlık Haktır” programımızın konuğu oldu. Halk arasında her eklem ve kas ağrısının ROMATİZMA olduğuna dair yaygın ve yanlış bir anlayış var. Bu yanlışlığı sevgili hocamızın anlatısı doğrultusunda kırmaya çalıştık. Konunun sadece bir görsel anlatımla geçiştirilecek bir sorun olmadığını, izleyemenler için konuyu bir makale şeklinde toparlamamızın doğru olduğunu düşünerek, soru yanıt şeklinde sizlere aktarıyorum. Bu özverimi lütfen unutmayın!…
▪️Romatizmal Hastalıklar Hakkında Genel Bilgiler ve Sınıflandırma:
1. Romatizma nedir? İltihaplı romatizma ile mekanik (iltihapsız) romatizma arasındaki temel farklar nelerdir?
Romatizmal hastalıklar kas ve iskelet sisteminin hastalıklarıdır. Başta eklemler olmak üzere kasları, kas kirişlerini, diğer yumuşak dokuları ve kemikleri etkileyebilir. Genel olarak iltihaplı ve iltihaplı olmayan romatizmalar şeklinde iki gruba ayırabiliriz…
Burada sözü edilen mikrobik yani mikroorganizmaların yaptığı iltihap değil, romatizmal iltihap olup, Türkçesi ile yangı, tıbbi terimle inflamasyonu kastediyoruz…
İltihaplı olmayan romatizmalar için osteoartriti; halk arasındaki adıyla kireçlenme ya da eklemde kıkırdak kaybıyla giden romatizmayı örnek olarak verebiliriz…
Bel fıtığı, boyun fıtığı da iltihaplı olmayan romatizmalar olarak tanımlanabilir...
Bu gruptaki hastalıklarda mekanik karakterde ağrı ortaya çıkar. Yani ağrı hareketle, yorulmakla ve genellikle günün sonuna doğru artar…
Dinlenmek ağrıya iyi gelir. Sabahları yataktan ilk kalkışta ağrı olmaz veya azalmıştır. Bazen eklemlerde veya omurgada kısa süreli, 3-5 dk süren sabah tutukluğu olabilir...
Oysa inflamatuvar yani iltihaplı romatizmalarda ağrı dinlenmekle artar. Sabahları hasta ağrıyla uyanır. Ağrı bazen gece uykudan da uyandırabilir. Sabah ilk kalkışta uzun süreli, öğleye kadar veya daha da uzun sürebilen tutukluk, katılık, sertlik hissi olur. Hareket etmekle yakınmalarda azalma olur, hatta kaybolabilir…
Her 2 tür romatizmada da eklemlerde şişlik olabilir. Eklemlerdeki ağrı ve şişlik eklem iltihabı yani artrit olarak adlandırılmaktadır...
İnflamatuvar romatizmalar aynı zamanda sistemik hastalıklardır. yani kas-iskelet sistemi dışında vücutta diğer sistemleri ve organları da etkileyebilirler. Örneğin göz, akciğerler, kalp, deri gibi organlarda da hastalık ortaya çıkabilir. Halsizlik, yorgunluk, kilo kaybı hatta ateş gibi belirti ve bulgular ortaya çıkabilir…
2. Romatizmal hastalıklar başlıca hangi gruplarda incelenir? En sık görülen iltihaplı romatizma türleri hangileridir?
100’den fazla iltihaplı romatizmal hastalık bulunmaktadır.
a. Bağ dokusu (kollagen doku) hastalıkları:
Romatoit Artrit(RA), Sistemik Lupus Eritematozis(SLE), skleroderma, polimiyozit, dermatomiyozit.
b. Spondiloartritler:
AS, sedef romatizması, iltihaplı bağırsak hastalığına eşlik eden romatizmalar, reaktif artrit.
c. Vaskülitler:
Büyük, küçük, orta çaplı damar vaskülitleri, Behçet hastalığı
d. Gut, yalancı gut
e. Septik artrit
f. Ailesel Akdeniz ateşi
g. Fibromiyalji (Yumuşak doku romatizması)
En sık görülen iltihaplı romatizmalar, gut, spondiloartritler ve romatoid artrittir. Ülkemizde Behçet Hastalığı ve Ailesel Skdeniz Ateşi( FM) de sık görülmektedir…
İltihaplı romatizmal hastalıkların tanısını koyan, tedavisini yapıp hastayı izleyen hekim romatologdur. Romatoloji uzmanı gerektiğinde diğer branş hekimlerinin de hastayı görmesini isteyebilir…
3. Romatoid artrit, ankilozan spondilit ve lupus gibi hastalıkların belirtileri nelerdir? Nasıl ayırt edilirler?
RA, 30-50 yaş arasında ortaya çıkar. Kadınlarda 3 kat daha sık görülür. Özellikle el ve ayakların küçük eklemleri ve el bilekleri simetrik olarak tutulur. Kronik yani müzmin bir hastalıktır. Eklemlerde şişlik, ağrı ve uzun süreli sabah tutukluğu ortaya çıkar. Eklemlerde kızarıklık genellikle görülmez. Erken tanı konup tedavi edilmezse, eklemlerde harabiyete ve şekil bozukluklarına ve sakatlığa yol açabilir. RA, özellikle kötü seyirli hastalığı olanlarda göz ve akciğer gibi organlarda tutulmaya yol açabilir. Kansızlık ortaya çıkabilir. Kanda RF ve anti CCP antikor testleri pozitif olabilir...
Ankilozan Spondilit(AS) 40 yaş altında ortaya çıkar. Erkeklerde 2-3 kat daha sıktır. Bu hastalıkta özellikle omurga ve sakroiliyak eklem tutulumu ön plandadır. Hastaların şikayeti en fazla geceleri ortaya çıkar. Omurgadaki ağrı uykudan uyandırabilir. Sabahları omurgada tutukluk olabilir. Hareket ve egzersiz iyi gelir. Bazı hastalarda yeni gelişen kemik büyümeleri omurganın hareketlerini kıstlayarak kalıcı kamburluk ve kısıtlılığa yol açabilir. Diz, ayak bileği gibi eklemlerde de ağrı ve şişliğe yol açabilir. Ailede bu gruptan başka hastalıklar (örneğin sedef romatizması, İBH, sedef vb) bulunması tanıda önemli bir ipucu olabilir…
Sistemik Lupus Eritemaatozis(SLE) kısaca Lupus; genç yaştaki, doğurganlık çağındaki kadınların hastalığıdır. Hastalık, kadınlarda erkeklere göre 9 kat daha sıktır. Eklem tutulumu RA’dakine benzer olup, kalıcı şekil bozukluğu yapmaz. Diğer birçok sistemik hastalıktan etkilenebilir. Deri, kalp, AC’ler, böbrekler, beyin, kan sistemi vb. Özellikle deride güneşe maruziyet sonrasında kızarıklıklar, kabarıklıklar ortaya çıkabilir. “ANA” testi pozitif bulunur…
▪️Risk Faktörleri ve Nedenler:
4. İltihaplı romatizmal hastalıkların ortaya çıkmasında genetik mi, çevresel mi daha baskın rol oynar?
İltihaplı romatizmal hastalıkların çoğu genetik olarak yatkın kişilerde, çevresel faktörlerin tetiği çekmesiyle bağışıklık sisteminin düzensiz bir şekilde ve vücudun kendisine karşı savaş verecek şekilde çalışmasıyla ortaya çıkar…
Normalde bağışıklık sisteminin hücreleri ve diğer elemanları vücuttaki yapıları kendinden bilip onlara karşı bir reaksiyon vermez. Genetik ve çevresel etmenler hastalığın ortaya çıkışında birlikte rol alır. Genetik olarak yatkın olmayan bir kişi aynı çevresel etkenlere maruz kaldığında hastalık ortaya çıkmayacaktır…
5. Kadınlarda romatizmal hastalıklar neden daha sık görülür? Hormonal faktörler nasıl etkili olur?
Hormonal faktörlerin özellikle östrojenin SLE başta olmak üzere bağ dokusu hastalıklarının ortaya çıkışında önemli bir rolü vardır. Bu hastalıkların kadınlarda daha sık görülmesi, lupusun özellikle doğurganlık çağındaki kadınlarda ortaya çıkması, Doğum kontrol hapları(OKS) kullanımının hastalığın ortaya çıkışını veya alevlenmesini tetiklemesi, yine gebelik sırasında hastalığın alevlenmesi, östrojenin etkisini ortaya koymaktadır. Ayrıca araştırmalar, kadınlardaki ikinci X kromozomunun da hastalıkların ortaya çıkışında rolü olabileceğini düşündürmektedir…
6. Sigara, stres, enfeksiyonlar gibi dış etkenlerin bu hastalıkların tetiklenmesinde rolü var mıdır?
Kesinlikle vardır. Özellikle sigara ve enfeksiyonların rolü, Romatoit Artrit’te(RA) net olarak gösterilmiştir. Stres de tek başına etkili olmasa bile bağışıklık sisteminin çalışmasını etkileyerek hastalığın ortaya çıkışına katkıda bulunabilir...
Sigaranın vücuttaki proteinlerin sitrüllenmesine yani değişik yapılanmasına neden olarak, bu proteinlerin bağışıklık sistemi tarafından yabancı olarak tanınmasına ve sonuçta vücudun kendisine karşı bağışıklık(immün) yanıtının gelişmesine neden olduğu net olarak bilinmektedir…
Anti-CCP antikorlar bu şekilde ortaya çıkmakta ve hastalığın gelişmesine yol açmaktadır. Sigara aynı zamanda bu hastalıkların tedaviye kötü yanıt vermesi ile de ilişkilidir...
Diş eti infeksiyonu geçirenlerde RA daha sık görülmektedir. Hava kirliliğinin, akciğer mikrobiyotasının da hastalığın ortaya çıkışında rolünün olduğuna inanılmaktadır…
Ankilozan Spondilit’te(AS) bağırsak mikrobiyotasındaki mikroorganizmalar arasındaki dengenin bozulmasıyla ilişkili olarak bağışıklık siteminin tetiklenmesi sonucunda hastalığın ortaya çıktığı düşünülmektedir…
AS ile birlikte SpA grubu içerisinde yer alan ReA, artritin ortaya çıkmasından önceki 1 ay içinde geçirilen üreme-boşaltım ve mide barsak sistemi (genitoüriner ve gastrointestinal) enfeksiyonları ile ilişkili olarak ortaya çıktığı bilinmektedir…
Akut Romatizmal Ateş(ARA), streptokokların yaptığı boğaz infeksiyonundan sonra gelişir…
Stresin fibromiyaljideki ağrıların ortaya çıkışında önemli bir rolü olduğu bilinmektadır…
▪️Koruyucu Hekimlik ve Erken Tanı:
7. Koruyucu hekimlik açısından romatizmal hastalıklardan korunmak mümkün mü? Risk grubundaki bireyler için neler önerilir?
Tam olarak hastalık ortaya çıkışının engellenebileceğini söylemek mümkün olmayabilir...
Sigara içilmemesi, hava kirliliğinin olmaması, besin hijyeninin sağlanması, bazı romatizmal hastalıkların ortaya çıkış riskini azaltacaktır. Özellikle sigara içilmemesi çok çok önemlidir…
Sağlıklı beslenme, kilonun olmaması, düzenli egzersiz hastalık bulgularının ortaya çıkış riskini düşürebilir…
8. Erken tanı neden çok önemlidir? Erken dönemde hangi belirtiler uyarıcı olmalı?
Erken tanı ve tedavi özellikle RA ve GUT gibi hastalıklarda hastalıkların ilerlemesini ve deformitelerin ve sakatlığın ortaya çıkışını azaltacaktır…
Erken dönemde eklemlerdeki ağrı veya şişlik, sabahları uzun süren tutukluk, birlikte halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık, geceleri uykudan uyandıran bel ağrısı, sabahları omurgada tutukluk, ilk kalkışta topuklara basamama gibi belirti ve bulgular romatizmal hastalık başlangıcı konusunda uyarıcı olabilir…
9. Romatizmal hastalıklarda yanlış tanı oranı yüksek midir? Tanı sürecinde hangi testler ve görüntüleme yöntemleri kullanılıyor?
Romatizmal hastalıkların tanısı, özellikle ilk başlangıçta bazen zor olabilir. Hastalık bulguları yerine oturdukça tanı koymak daha kolaylaşır.
Tanıda en önemli ipuçları hastanın öyküsünden elde edilir. Daha sonra fizik muayene yapılır ve düşünülen ön tanıya göre gerekli incelemeler istenir.
İltihaplı romatizmal hastalık düşündüğümüz bütün hastalarda rutin kan testlerini istiyoruz. Bunlar arasında kan sayımı, karaciğer, böbrek testleri, tam idrar incelemesi yer alıyor. Ayrıca CRP ve sedimentasyon hızını gösteren testler iltihaplı /iltihaplı olmayan romatizma arasındaki ayırıcı tanıda işe yarıyor. Kan incelemeleri bu tür hastalıklarda ortaya çıkabilen kansızlığı, böbrek karaciğer gibi organların hastalıktan etkilenip etkilenmediği konusunda bize yardımcı oluyor…
Değişik romatizmaları düşündüren immünolojik testlerimiz arasında RF, CCP, ANA gibi. Ancak bu testler her romatizmal hastalıkta pozitif olmayabilir. Bazen de romatizmal hastalık olmadığı halde pozitif olabilir…
Tanı için radyolojik incelemeler yani direkt grafilerden, ultrason, BT ve MR gibi görüntüleme yöntemlerinden de faydalanıyoruz...
Tanıyı; öykü, fizik muayene, laboratuar testleri ve görüntülemeleri sentezleyerek yani bulmacanın parçalarını tamamlayarak koyabiliyoruz…
▪️Tedavi Yöntemleri ve Yenilikler
10. İltihaplı romatizma tedavisinde kullanılan ilaç grupları nelerdir? Kortizon, immünsüpresifler, biyolojik ajanlar hakkında neler söyleyebilirsiniz?
Basit ağrı kesiciler, Parasetamol, kortizon olmayan anti-inflamatuvar ilaçlar, kortizon, klasik hastalık düzeltici romatizmal ilaçlar ve biyolojik ilaçlar, hedefe yönelik sentetik hastalık düzeltici ilaçlar vardır...
Kortizon dışı romatizmal ilaçlar(NSAİ); bazı romatizmal hastalıkların, örneğin ankilozan spondilitin ve gut ataklarının tedavisinde ilk seçilen ilaçlardır…
Sadece ağrı kesici değil, uygun dozda kullanıldıklarında romatizmal iltihabı giderici özellikleri vardır. Mide sorunu olanlarda ve 65 yaş üzerinde dikkatli bir şekilde, mide koruyucu diye bilinen mide asitini kesen ilaçlarla birlikte kullanılmaları gerekir...
Kortizon en güçlü romatizmal iltihap giderici ilaçtır. Bazı romatizmal hastalıklarda ciddi organ tutulumu olduğunda, yüksek dozda kullanılıp hayat kurtarır. Romatoid artritte daha çok düşük dozlarda günlük ağız yoluyla kullanırız. Düşük dozlarda kullanıldığında yan etkileri azdır. Yine de gerekli önlemler alınarak kullanılır. Kortizon Romatolojinin vazgeçilemeyecek ilaçlarındandır. Örneğin İltihaplı romatizmada(RA); kortizon dışında diğer ağrı kesiciler ağrıyı kesmede, şişliği indirmede etkili olamazlar. Romatolog bu ilaçlar hakkında mutlaka hastasını bilgilendirmelidir. Hasta da hekimine danışmadan ilacı kesmemelidir. Kortizon aniden kesilirse şoka ve alltaki romatizmal hastalığın alevlenmesine yol açar…
Hastalığı Modifiye Eden Antiromatizmal İlaç yani Konvansiyonel DMARD dediğimiz metotreksat, leflunomid, sulfasalazin, hidroksiklorokin gibi ilaçlar hastalık bulgularının düzeltilmesini sağlar ve hastalığın ilerlemesini, örneğin RA’da sakatlık oluşumunu önler. Düzenli olarak kullanılmaları gerekir…
Romatolojide izlem çok önemlidir. Hastaların düzenli olarak kontrollere gelmesi sayesinde hem hastalığın seyri izlenir hem de ilaçların istenmeyen etkileri örneğin Karaciğer testlerinde yükselme, kan sayımında düşme olup olmadığı kontrol edilir.
▪️Biyolojikler tedaviler:
11. Biyolojik tedaviler son yıllarda çok konuşuluyor. Bu tedaviler kimlere uygulanır ve başarı oranı nedir?
Biyolojik tedaviler ve hedefe yönelik sentetik hastalık modifiye edici ajanlar son 25 yıl içerisinde hayatımıza girdi. Bu grup ilaçlar hastalığın ortaya çıkışında rol oynayan bağışıklık sistemi hücrelerine, sitokin yapısındaki protein içerikli olan ve hücrelerin birbiriyle iletişimini sağlayan sitokinlere veya hücre dışındaki sinyallerin hücre içindeki çekirdeğe iletilerek inflamasyon yanıtının ortaya çıkmasını sağlayan yapılara karşı direkt olarak geliştirilmiş ajanlar yani gelişmiş tedaviler.
İleri teknolojilerle üretildikleri için oldukça pahalı tedaviler. SGK tarafından çoğunun geri ödemesi var. Çok etkili ilaçlar. Ancak diğer klasik tedavilere cevap alınamayan hastalarda kullanıyoruz. Bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar oldukları için infeksiyonlara özellikle vereme karşı yatkınlık artabiliyor. Ancak gereken hastalarda veremden koruyucu ilaçlarla birlikte kullandığımızda sorun yaşamıyoruz. Bu tedaviler altında çok düşük de olsa tümör oluşum riskinin artabileceği halen tartışılmakta. Ancak yarar zarar analizi yapıldığında tüm dünyada başarılı bir şekilde kullanılıyorlar (Terazi kefeleri). Bu hastalarda belirli prensiplere göre ilaçlar başlanıyor ve hastalar uygun şekilde sık aralıklarla (3 ayda bir) izleniyor.
12. Fizik tedavi, egzersiz ve beslenmenin iltihaplı romatizma tedavisindeki yeri nedir? Yaşam tarzı nasıl şekillenmeli?
Sağlıklı beslenme ve egzersiz çok önemli. Genelde Akdeniz tipi beslenme öneriyoruz. Omega 3 alımı önerilebilir. Bunun dışında glutensiz diyet gibi, kollagen kullanımı gibi konularla ilgili bilimsel bir kanıt yok.
Şişmanlık hastalığını seyrini ve tedaviye yanıtı olumsuz etkileyen bir faktör. Sigaranın kesinlikle içilmemesi gerekiyor. Sigara hem hastalıkların ortaya çıkışında bir etken, hem de tedaviye yanıtı azaltan bir faktör. Sigaranın kalp damar ve AC üzerindeki olumsuz etkilerini zaten çok iyi biliyoruz. Sigara içen AS’li hastalarda omurgadaki yeni kemik oluşumlarının daha fazla olduğu gösterilmiş.
Gut hastalarının kandaki ürik asit asit seviyesini yükseltmemek ve gut ataklarının davet edilmesini engellemek için düşük proteinli beslenmeleri ve alkol kullanmamaları gerekiyor.
▪️Yenilikçi Yaklaşımlar ve Toplumsal Farkındalık:
13. Yapay zeka ve dijital sağlık uygulamaları romatizmal hastalıkların tanı ve izleminde nasıl kullanılmaya başlandı?
Digital sistemleri uzun süredir hastalıkların tanı ve izlemi için kullanıyoruz. Örneğin görüntülemeler artık digital olarak yapılıyor ve hekim masa başında bilgisayarında hastasının filmlerini, MR’larını görüp değerlendirebiliyor. Hastanelerdeki kayıt sistemlerinde hasta ile ilgili tüm işlemler (reçete ve rapor yazılması dahil) gerçekleştirilebiliyor.
E-nabız sistemi ile hem hekimler hem de hastaların kendileri 2014 sonrası bütün geçmişi, yapılmış tetkikleri, yazılmış reçete ve raporları görüntüleyebiliyor.
Bunun dışında özel kayıt sistemleri de var. Örneğin TÜRKBİO bizim oluşturduğumuz bir kayıt sistemidir. Türkiyede 18 farklı merkezde biyolojik ve diğer tedavileri kullanan romatizma hastalarının her türlü verisi bu digital kayıt sistemine giriliyor, bu şekilde hastaların yakın izlemi yapılıyor. İlaçların yan etkileri izleniyor. Çeşitli araştırmalar bu kayıt sistemi sayesinde yapılıyor.
Yapay zeka, tüm dünyada birçok alanda olduğu gibi romatolojide de kullanılmaya başlandı. Hastaların tanı algoritmalarının oluşturulmasında, izlemlerinde, kişiye özgü uygun tedavinin belirlenmesinde (Kişiselleştirilmiş tedavi) işe yarayacak. Gen bankaları gibi çok büyük verilerin toplandığı veri sistemlerinde yapay zekaya önemli görevler düşüyor. Sonraki dönemlerde hangi genetik özelliklerin hangi hastalıklarla ilişkili olduğunu daha hastalık ortaya çıkmadan belirleyebileceğiz ve tedavileri ona göre düzenleyebileceğiz. Ayrıca eklem hastalıklarında eklemden alınan sıvı ve hücre tipine göre o hastanın hangi tedaviden daha fazla fayda göreceğini belirleyip öncelikle o tedaviye başlayacağız. Günümüzde bunlarla ilgili çeşitli çalışmalar var.
Yapay zeka görüntüleme tetkikleri konusunda da işimize yaramaya başladı. Henüz çok başlangıçtayız. Makine öğrenmesi denilen yöntemle kendisine verilen verileri öğrenen yapay zekalar çok daha standart bir şekilde filmleri raporlayabilecek. Ama yapay zekayı eğiten izleyen ve kontrol eden insan faktörüne her zaman ihtiyaç var tabii…
14. Toplumda iltihaplı romatizmal hastalıklar hakkında farkındalık düzeyi yeterli mi? Bilinçlendirme çalışmaları nasıl yapılmalı?
Toplumda iltihaplı romatizmal hastalıklar hakkında farkındalık düzeyi eskiye göre düzelme gösterdi ama maalesef hala yeterli değil. Ülkedeki romatolog sayısı çok arttı. Ama çoğu beklendiği üzere büyük şehirlerde çalışmakta.
Medya ve sosyal medyada yer alan programlar ve tanıtımların farkındalığı arttırmada önemli olduğunu düşünüyorum. Diğer branş hekimleri arasında da romatolojik hastalıkların farkındalığını arttırmak gerekiyor. Tıp fakültelerinde romatoloji derslerine önem verilmeli. Öğretim üyesi romatolog sayısı arttıkça bunun başarılma olasılığı artacaktır.
Ayrıca aile hekimlerinin bu konudaki farkındalıklarını arttırmak adına, uzmanlık sırasında veya uzmanlık sonrası çeşitli eğitim etkinlikleri düzenlenebilir…
15. Romatizmal hastalıklarla yaşayan bireylerin iş gücü kaybını önlemek, sosyal hayata katılımını artırmak için sağlık sistemi ne tür çözümler geliştirmeli?
Romatizmal hastalıklı bireyin iş gücü kaybını önlemek için erken dönemde tanı alması, yakın olarak takip edilmesi ve uygun bir şekilde tedavi edilmesi gerekir. Böylece birey kaliteli bir yaşam sürebilecek, sakatlık gelişmeyecek ve iş ve sosyal hayattan kopuşlar önlenecektir. Tabii bu noktada romatoloji doktorunun hastanelerde poliklinik koşullarında hastasına yeterli zamanı ayırabilmesi çok büyük önem kazanıyor. Sağlık sistemi polikliniklerde bir hekimin hasta başına en az 20 dk ayırabilmesine izin vermeli. Romatolojik öykü ve muayene için böyle bir süreye gereksinim var. Bunun için de kademelendirme sisteminin iyi çalışması gerekiyor...
Romatizmalı hastaların özellikle engelli olanların sosyal hayata katılımını arttırmak gerekli çevresel düzenlemelerin yapılması, hasta derneklerinin kurulması konusunda teşvik sağlanması, çeşitli etkinliklerle bu hastaların üretim gücünü arttırmayı veya onların hobiler edinmesini sağlamak yararlı sonuçlar verecektir...
Hastayı biyopsikososyal bir birey olarak görmek ve değerlendirmek, onun psikolojik ihtiyaçlarını göz önüne alarak psikoloğa ulaşmasını kolaylaştırmak da sağlık sisteminin üretebileceği çözümler arasındadır…
Ülkemizde ilaç tedavilerine ulaşmak genelde zor değil. İlaçların çoğu devlet tarafından ödeniyor. Bazen bazı sınırlamalar sorun olabilmekte. Devletin doktoruna güvenmesi önemli…
Sözlerimizi Pir Sultan Abdal ile bitirelim…
Pir Sultan Abdal'ım dağlar aşalım Aşalım da dost iline düşelim, Çok nimetin yedim helallaşalım, Geçti dost kervanı eyleme beni.
Sevgilerimle…
Dr.Mustafa Torun